Incapacidades y Licencias - Modificaciones en el Marco Normativo para su Reconocimiento por las EPS

El Decreto 1427 de 29-07-2022 del MINSALUD, Sustituye el articulado del Decreto 780 de 2016, sobre las Prestaciones Económicas 

Su objetivo es “… establecer las reglas para la expedición, reconocimiento y pago de las licencias de maternidad y de paternidad, así como de las incapacidades de origen común, incluidas las superiores a 540 días, definir las situaciones de abuso del derecho y el procedimiento que debe adelantarse ante estas.” (Art. 2.2.3.1.1)

Aquí traemos el resumen normativo del Decreto 1427 de 2022, segregado por temática:

Licencias de Maternidad (LM)

• Condiciones para el reconocimiento de la LM: 
• Afiliada activa
• Haber cotizado por el periodo de gestación y
• Tener certificado de la LM (datos del contenido mínimo en el Art. 2.2.3.2.4). 
• En los casos que se cotice por menos tiempo a la gestación, el reconocimiento será proporcional, excepto para la madre independiente y que el IBC sea igual al SMMLV, en este caso la persona podría No cotizar hasta 2 periodos y tener derecho al reconocimiento completo (Art. 2.2.3.2.3), si No cotiza por más de 2 periodos, será proporcional el reconocimiento.
• Si está en mora, puede pagar antes de la fecha del nacimiento, con lo cual se obtiene el derecho al reconocimiento económico (Aplica para la LM - Art. 2.2.3.2.1, y la LP Art. 2.2.3.2.7, inciso 4)
• Parto múltiple o hijo con discapacidad, la LM se amplía dos semanas
• Parto prematuro (pretérmino), la LM se amplía el tiempo entre la fecha pretérmino y la fecha a termino
• En caso de aborto o parto prematuro no viable, la LM será de 2 o 4 semanas, según criterio medico
• Licencia de maternidad por extensión (LM por adopción o cuando el padre quede a cargo del recién nacido sin apoyo de la madre, sea por enfermedad, abandono o muerte)
• La fecha de inicio en la LM por extensión en el caso de adopción corresponde a la fecha de la entrega oficial del menor, ya sea por medio del acta correspondiente, o del fallo del juzgado
• En caso de la LM por extensión al padre, la EPS reconocerá la LM aunque el padre no este afiliado activo al régimen contributivo, en este caso pagará la LM por extensión la entidad en la cual estaba afiliada activa la madre.
• En estos casos la persona debe solicitar a su entidad de salud, el certificado de la LM (Art. 2.2.3.2.5)
• Certificados de LM o documento equivalente expedido en otro país, deberán ser legalizados o apostillados en la embajada o el consulado de Colombia. Será indispensable adjuntar el resumen de historia clínica o epicrisis. Los documentos deben estar traducidos al español por traductor oficial y se cuenta con 6 meses para el proceso ante la entidad de salud (Art. 2.2.3.2.6). Este proceso también aplica para las incapacidades de origen común con certificados expedidos en otro país (Art. 2.2.3.3.6)

Licencia de Paternidad (LP)

• El disfrute deberá dentro de los 30 días siguientes a la fecha de nacimiento o adopción
• Se deberán realizar aportes durante los meses que correspondan al período de gestación de la madre, es procedente el reconocimiento proporcional por cotizaciones, cuando hubiere cotizado por un período inferior al de la gestación
• Se deberá presentar a la EPS, el registro civil o acta en la que conste la entrega oficial del menor, en los 30 días siguientes a la fecha de nacimiento o entrega oficial

IBC para el reconocimiento y pago de licencias de maternidad y paternidad 

El reconocimiento y pago de las licencias de maternidad y paternidad se realizará sobre el ingreso base de cotización reportado al momento de iniciar esta, entendiendo por inicio, el reportado en el día uno (1) de la licencia (Art. 2.2.3.2.9). Excepto cuando haya múltiples aportantes, en cuyo caso se proporcionará lo aportado durante el periodo de gestación y se pagará a cada aportante.

Incapacidades de Origen Común (IGE)

• Condiciones para el reconocimiento IGE:
• Afiliado(a) activo(a)
• Cotización mínima de 4 semanas previas a la IGE (no habrá lugar al reconocimiento de la IGE en el periodo de protección laboral, Art. 2.2.3.3.9)
• Certificado de IGE (datos del contenido mínimo en el Art. 2.2.3.3.2)
• Se debe expedir en el momento del evento, excepto por hospitalización, trastorno psíquico (ejemplo: memoria, confusión, desorientación tiempo y lugar) o evento catastrófico y terrorista, en cuyos casos se genera una incapacidad retroactiva, las cuales podrán tener una retroactividad máxima de 30 días calendario (en los casos de internación – hospitalización, se generará una constancia por parte de la IPS a solicitud del paciente o representante)
• IGE con fecha posterior a la atención en salud, incapacidad prospectiva, aplica cuando se trate de prórroga por el mismo diagnostico o por uno relacionado y este se expida en una consulta de control realizada máximo dentro de los ocho (8) días anteriores a la fecha en que finaliza el período de incapacidad.
• No se reconocen IGE cuando se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud (Ley 1751 de 2015, artículo 15):
• Procedimiento cosmético o suntuario
• Sin evidencia científica sobre seguridad y eficacia clínica
• Sin evidencia científica sobre efectividad clínica
• Procedimiento sin autorización de entidad competente
• Procedimiento en fase de experimentación
• Procedimiento que tenga que ser prestado en el exterior
• Pensionados No se les reconocen incapacidades sobre su ingreso o mesada pensional
• Las IGE pueden ser hasta por 30 días cada una, tanto iniciales como sus prorrogas
• Prórroga de IGE, corresponde a aquella IGE que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con esta, así se trate de código diferente de diagnóstico (CIE), y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta (30) días calendario
• Se podrán realizar levantamientos de incapacidades, por el o la profesional de salud y a solicitud del cotizante afiliado(a).
• Para el reconocimiento y pago de la incapacidad de origen común y sus prórrogas, se tomará como ingreso base de cotización el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad, entendiendo por inicio, el reportado en el día uno (1) de la incapacidad inicial, no el de las prórrogas (Art. 2.2.3.3.1, último inciso)
• La norma aplica una excepción en el inciso 2 del Art. 2.2.3.4.5, en donde determina: “Para la liquidación de incapacidades de origen común cuando se trate de un salario que no sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo o por tarea, se tomará en cuenta el salario promedio devengado por el trabajador en el último año de servicio, o en todo el tiempo cotizado, sí este fuere menor a un año” (está excepción no hace referencia a las licencias M/P)
• La incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a la red prestadora de servicios de salud de la EPS, deberá ser reconocida y pagada, siempre que se cumpla: 
• El o la profesional de salud debe estar registrada en el RETHUS (Registro Especial en Talento Humano de Salud), o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio provisional
• Se presente la IGE para validación en la EPS dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención
• La EPS tiene 8 días para requerir una evaluación médica par (del afiliado) para desvirtuar o aceptar la IGE, pasado el termino se entenderá como aceptada la IGE
• IGE simultaneas (traslapadas), el aportante podrá reclamar el reconocimiento por incapacidad por los días cubiertos por los certificados, en esta situación cada IGE debe gestionarse ante la EPS, en todo caso solo se reconoce un pago por incapacidad.
• En caso de traslape ente IGE común y laboral, por principio de favorabilidad se reconocerá la IGE que mayor beneficio otorgue.
• IGE en periodo de vacaciones, en los casos que se presente el periodo de vacaciones se interrumpe y se reanudarán al día siguiente de la culminación de la incapacidad

Documentos para el trámite de reconocimiento, liquidación y pago de las prestaciones económicas por IGE, LM y LP, gestión que realiza el aportante está determinada en el Art. 2.2.3.4.1

Se requiere en todos los casos:

• Los certificados expedidos por los profesionales de salud respectivos
• Solicitud de pago suscrita por el aportante
• Certificación bancaria con fecha de expedición no superior a treinta (30) días calendario

Para las Licencias, se debe adicionar:

• Para las Licencias M/P, adicionar registro civil
• Para las Licencias por extensión, adicionar acta de entrega del menor de edad, copia del acto administrativo o providencia judicial, certificado de defunción, o certificación médica en la que conste la incapacidad de la madre para cuidar al menor, según corresponda.

Nota: la norma refiere que se requiere adjuntar el resumen de historia clínica o epicrisis, en los casos de los certificados (IGE, LM o LP) generados en otros países, pero no hace referencia a los certificados originados en Colombia. Lo anterior podría obedecer a que, el MINSALUD tendrá la tarea de crear un sistema unificado y en línea para las incapacidades, en pro de la trazabilidad y flujo de recursos (dinero por o para los reconocimientos económicos), Art. 2.2.3.1.5.

Las EPS tienen como plazo 15 días hábiles para validar y liquidar (reconocer y cuantificar el valor) las incapacidades y licencias M/P que reciban por presentación del aportante, y posterior tendrían 5 días hábiles para realizar el pago respectivo al aportante, por medio de transferencia electrónica.

Nota: La EPS que no cumpla con el plazo definido para el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4 del Decreto Ley 1281 de 2002

Nota 2: De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar

• Variación del IBC superior al 40%, las EPS deberán verificar si el IBC del cotizante en el mes que inicia la IGE o Licencia M/P, tiene una variación superior al 40%, en cuyo caso, el valor que exceda dicho tope No se computará para la liquidación de la IGE o Licencia M/P. Adicionalmente, la entidad deberá reportar la situación a la UGPP
• Los ajustes o correcciones en el IBC, exclusivamente por cambios o ajuste salarial del cotizante, serán tenidos en cuenta por las EPS para reliquidar las prestaciones económicas y pagar al aportante lo correspondiente si hay lugar a ello.

Revisión periódica de la incapacidad y concepto de rehabilitación

• Las EPS deben revisar casos atípicos de afiliados(as) que no presentan una recuperación conforme a la esperada, y por ello, tengan riesgo de generar incapacidad prolongada, para estos pacientes la entidad debería generar un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, con lo cual cada 60 días calendario, validar el avance de la recuperación de la capacidad laboral, este tipo de casos la EPS debe reportarlos a la AFP (Administradora Fondo de Pensiones).
• Con relación al concepto medico de rehabilitación, las EPS deben expedirlo antes del día 120 de incapacidad origen común (datos del contenido mínimo del concepto en el Art. 2.2.3.5.2)

Incapacidades superiores a 540 días

• Las EPS son quienes deben reconocer las incapacidades mayores a 540 días de origen común, siempre que se presente alguno de los siguientes casos:
• Cuando exista concepto favorable de rehabilitación
• Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la incapacidad, cumpliéndose el debido proceso médico y de tratamiento
• Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.
• En caso que se genere un concepto de rehabilitación desfavorable se dará inicio al trámite de calificación de Invalidez (Art. 41 de la Ley 100 de 1993)

Situaciones de abuso del derecho, algunas de ellas son:

• No sigue las indicaciones médicas, tratamientos o inasistencia a las mismas, en al menos el 30%
• No asiste a exámenes o a las valoraciones para determinar origen y calificación de pérdida de capacidad laboral
• Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en procesos, datos falsos o documentación-certificados incapacidad
• Cuando se busca reconocimiento económico tanto de la EPS como de la ARL
• Cuando el cotizante realice actividades tendientes a impedir su recuperación

Nota: dependiendo de la situación, la fiscalía podría ser notificada por parte de la EPS

Nota 2: el abuso del derecho podría dar lugar a la negación del reconocimiento de las prestaciones económicas

Decreto 1427 de 29-07-2022, MINSALUD, Prestaciones Económicas

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Seg. Social - Pago Incapacidades por Diagnostico Confirmado de COVID-19 Regímenes Contributivo y Subsidiado - No generación de Intereses Moratorios por pago extemporáneo de cotización al SGSSI

Decreto 538 de 12-04-2020 del MINSALUD

Con base en este Decreto el sistema de salud reestructura y organiza recursos importantes para atender la situación generada por el COVID19. Dentro de las diferentes disposiciones se resalta el capitulo 3, el cual es de alcance general; es decir que no solo refiere a los participantes del sistema de salud colombiano; sino a todos las personas impactadas por el Coronavirus, en sumilla:

• Se genera una alerta al sistema financiero del país (Art. 12), dado el posible un incremento en el pago por reconocimientos económicos por incapacidades generadas por el COVID19, con origen común.

• Se determina la inclusión del COVID19 como enfermedad de origen laboral (Art. 13), aplicable a los trabajadores relacionados con actividades de prevención, diagnóstico y atención de esta enfermedad; "trabajadores del sector salud, incluyendo al personal administrativo, de aseo, vigilancia y de apoyo".

• Pago económico temporal por diagnóstico confirmado de Coronavirus COVID19, para las personas afiliadas al Régimen Subsidiado (Art. 14), crea un pago único y por núcleo familiar, por valor de 7 días del SMMLV ($204.821, año 2020), a quienes tengan un diagnostico positivo confirmado de la enfermedad, condicionado a que se cumpla con el aislamiento.

• Garantía de continuidad del servicio de salud para quienes terminen el periodo de protección laboral (Art. 15), el periodo de protección laboral se presenta cuando se deja de cotizar al sistema general de seguridad social, en estos casos la EPS del régimen contributivo continua la protección en salud del cesante (si cotizó por 1 año, la EPS continua por 1 mes, o si cotizó por 5 años, la EPS continua por 3 meses). En otras palabras; en la época de la emergencia sanitaria, una persona deja de cotizar a salud (en la PILA, puede ser que no se pueda seguir cotizando, se terminó el contrato laboral, fallece el cotizante que tiene beneficiaros) y se le termina el periodo de protección laboral, el ADRES entrará a pagar a las EPS del contributivo, para que la entidad de salud continué la cobertura del servicio, evitando la suspensión en salud, bien sea al cotizante con sus beneficiarios, o en casos de fallecimiento, la EPS continué la cobertura a los beneficiarios. 

• Control de precios entre agentes del sector de la salud (Art. 19), estipula como tope máximo de incremento la inflación causada.

• No pago de interese moratorios (Art. 26), por el pago Extemporáneo de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI) no habrá lugar al pago de intereses moratorios, lo anterior condicionado a:

• Aplica para los periodos dentro del estado de emergencia sanitaria, dictaminada por el MINSALUD, y que se paguen, máxime hasta le mes siguiente a la finalización de dicho estado.

• El MINSALUD determinará las modificaciones respectivas a la PILA (a la fecha los operadores no pueden implementar este "beneficio", sin los lineamientos del ministerio, se espera que al finalizar la corriente semana, se confirme la implementación para No pago de estos intereses).

• La norma deja campos abiertos, que se deberían ajustar en los linemientos pendientes (punto anterior), por ejemplo:

• Los intereses moratorios en pensión, normalmente estos intereses no se pueden ajustar o modificar, dado que hacen parte del ahorro pensional de los cotizantes para su futura pensión, entidades como la UGPP, y normas como la Ley 2010 (reglamentada), ofrecen pagar menor en intereses moratorios, pero siempre exceptúan los intereses en pensión, indicando que estos se deben pagar completos.

• Subsudio de la caja de compensación, al no presentarse aporte, normalmente se presenta cartera y por la misma las cajas no pueden proceder con el giro de recursos por subsidios monetarios.

• Servicio de salud en las EPS, es conocida la suspensión de servicios por tema de cartera y aunque el Decreto 2353 de 2015, determina que con un solo mes de cartera no se justifica la suspensión del servicio de salud, que pasaría si el estado de emergencia sanitaria se extiende, por lo cual se extiende el No pago de aportes?

• El pago de incapacidades, una de las causales en las cuales las entidades de salud No reconocen el pago económico por incapacidades a los aportes, es precisamente el pago "extemporáneo"; es decir se negaría automáticamente el reconocimiento económico por incapacidades, por lo tanto surge un riesgo importante si un aportante se acoge a este "beneficio", sin que el MINSALUD, aclare y deje por escrito los lineamientos a este Decreto 538, expuestos anteriormente.

Norma en el siguiente link:

https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/DECRETO%20538%20DEL%2012%20DE%20ABRIL%20DE%202020.pdf

Siempre a su servicio,

Jorge Enrique Pulido M.
JPulido Consultores
jorge.pulido@jpulidoconsultores.com